Bu uçak kazası, pilotlar için, kalkış prosedürleri, gece uçuşu tehlikeleri , araziye kontrollü uçuş , VFR / IFR açıklıkları ve pilotların rehberliği ve tavsiyelerinin sunulması konusunda uçuş hizmeti uzmanlarının rolü gibi bir dizi konuyla ilgili olarak her yerde bir uyarı görevi görmelidir. uçuş.
NTSB kaza raporuna göre, Hawker Siddeley DH.125-1A / 52 uçağı (Hawker 800'ün eski bir versiyonu), 16 Mart 1991'de Brown Field Municipal Havaalanından kalktıktan sonra bir dağa çarptı. İki pilot ve sekiz yolcu Yedi grup üyesi ve ülke süperstarı Reba McEntire'in grubundan bir yönetici de dahil olmak üzere gemide öldürüldü. McEntire, aynı zamanda müdürü olan kocasıyla birlikte, ertesi sabah uçmadan önce San Diego'da geceyi geçirmeye karar vermişti.
Uçuş, San Diego'nun B sınıfı hava sahasının hemen dışında yer alan Brown Field'dan, devam etmeden önce bir yakıt durağı olarak hizmet verecek olan Amarillo, Teksas'a giden bir aletli uçuş planında çalıştırılacaktı.
Merakla, pilot havalimanından en iyi şekilde nasıl ayrılacağına karar vermek için uçuş servis uzmanına bir kez değil üç kez konuştu.
Uçuş servis uzmanı ile ilk görüşmede, pilot bir IFR uçuş planını yayınladı. Saat 11: 20'de yerel saatteydi ve pilot, VFR'ye göre havaalanından ayrılmayı ve havalandıktan sonra IFR temizliğini almayı sordu.
Brifing, pilota, kalkış prosedürüne aşina olup olmadığını sordu ve pilot, “Hayır, gerçekten değil” dedi. Uçuş servis uzmanı, daha sonra, bilgileri pilota aktarmak için kalkış prosedürlerini araştırmaya çalıştı. prosedürlerin yerini belirlemek için bazı karışıklık oldu. Ne pilot ne de brifing onları çabucak bulabilmişti. Pilot, sonunda, yaklaşım çizelgelerinde kendisinin prosedürü araştıracağını belirledi.
Yaklaşık 11: 53'te pilot uçuş servis uzmanını tekrar aradı ve uzman tarafından belirtilen standart araç kalkış prosedürünü bulamadığını bildirdi. Görüşmede, SID'nin terminal prosedür kitabının STAR (standart terminal varışlar) bölümünde yer aldığı ve prosedürlerin pilota verildiği tartışıldı. Pilot, ihtiyaç duyduğu tek şey olduğunu ve telefonun sona erdiğini belirtti.
Pilot tarafından 12: 28'de uçuş servis istasyonuna üçüncü bir telefon görüşmesi yapıldı ve bu sefer pilot, onu Class B hava sahası sınırına çıkaracak bir IFR kalkış prosedürünün kullanımını sorguladı. Pilot, standart bir alet kalkış prosedürünü bir VFR pilotu olarak kullanarak, B Sınıfı hava sahasına girmek için bir açıklık gerektiğinden sorun yaratabileceğinden, B Sınıfı hava sahasında potansiyel olarak bulunacağını biliyordu.
Son telefon görüşmesinde, pilot bu prosedürle ilgili uzmanı sorguladı ve VFR'den ayrılmayı planladığını hatırlatarak muhtemelen kuzeydoğuya çıkıp VFR'nin 3000 metrenin altında kalması gerektiğini söyledi. Brifing, “Evet, elbette, bu iyi olacak” diyerek anlaştı.
Ne uçuş servisi uzmanı ne de pilot, havaalanının doğusundaki yükselen araziyi dikkate almadı ve her ikisi de, hava sahasının doğusundaki asgari sektör irtifasının (MSA), kalkış yönünde 7.600 feet - çok üzerinde olduğunu belirtti. Pilotun uçmayı seçtiği 3000 feet yükseklik. Söz konusu sektör için VFR asgari güvenli irtifa 6,900 feet idi.
Pilot, 1:41'de Brown Field'da Runway 8'den ayrıldı. Yakındaki bir havaalanındaki hava açık, görünürlük en az 10 mil ve rüzgarlar sakindi.
Tanıklar, bulutların kaza bölgesinde 4000 fit daha yakın olabileceğini bildirdi. Kalkıştan sadece bir dakika sonra uçak, IFR açıklığını talep etmek için yaklaşma kontrol tesisiyle temasa geçti ve boşluğunun zaman aşımına uğradığı söylendi, fakat beklemede ve kontrolör sisteme geri koyacaktı. Uçak ATC tarafından bir squawk kodu atandıktan hemen sonra yaklaşık 3,300 feet yükseklikte San Isidro Dağları'na çarptı. VFR kesitine göre, dağ sırasının zirvesi yaklaşık 3,550 feet.
Araştırmacılara göre, uçağın kanadı dağın tepesine çarptı ve geniş bir alan üzerinde enkaz dağıtma, birden çok kez fırlatıldı. NTSB raporu, kaza olasılığının olası nedenini tespit etti: “Pilotun yanlış planlama / karar vermesi, pilotun dağlık arazide uygun yükseklik ve açıklığı korumadaki başarısızlığı ve yardımcı pilotun uçuşun ilerleyişini yeterli bir şekilde izleyememesi. Kaza ile ilgili faktörler şunlardı: pilot, düşük irtifada kalkış, karanlik, dağlık arazi, her iki pilotun coğrafi alana aşina olmayışı ve yardımcı pilotun yokluğu hakkında bilgi aldıktan sonra ön uçuş brifingi sırasında uçuş hizmeti uzmanı tarafından sağlanan yetersiz arazi bilgisi idi. uçağa aşinalık. ”
Bu kaza, tüm pilotların, özellikle de tanımayan bölgelerdeki VFR veya IFR'den ayrılırken uyanık olmaları için uyarıcı bir masaldır. Bu pilotlar yerde bir IFR izni almak için zaman ayırmışlarsa veya bir IFR yaklaşımı veya kalkış şeması veya bir VFR çizelgesindeki minimum sektör irtifasına (MSA) bir göz atmak için bir dakika beklediyse, o gece 10 hayattan kurtulmuş olabilir.
Kazadan sonra, müfettişler, pilotların uçağın saatlerinde hava alanına uçtuktan sonra bile pilotların neden arazinin farkında olmadığını anlamaya çalışmak için uçağın operatörü ile görüştüler. Flightafety.org'dan alınan bu rapora göre, araştırmacılar, pilotların VFR kesit grafikleri varsa, uçağı kullanan Duncan Aircraft Sales'ın sahibini sordular. Yanıt, belki de şaşırtıcı değil, belki de emniyetsiz bir güvenlik kültürünün temsilcisidir: “Bu bir jet kıyafeti, biz VFR grafiklerini taşımamıyoruz.”